الزعفرانية ، شارع بهزادي ، بلوك 19

خود غربالگری

مراجعه کننده محترم، لطفا فرم ذیل را جهت حفاظت از سلامت خود و سایر مراجعه کنندگان با کمال صداقت پیش از مراجعه به مطب تکمیل نمایید و در صورت احساس نمودن هریک از علائم محل مربوطه را علامت بزنید.

ورودی نامعتبر

ورودی نامعتبر

ورودی نامعتبر

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

ورودی نامعتر میباشد

کدام یک از علائم ذیل را در خود احساس میکنید

علائم با الویت بالاتر

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

علائم با اولویت کمتر

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

پر کردن یکی از ورودی ها الزامی است

Invalid Input

کد امنیتی کد جدید Invalid Input

قبول شرایط و قوانین و مقررات ضروری میباشد